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姬云飞失智养老设施的类型体系与空间模式研究-至道养老论坛

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来源 周燕珉工作室
作者 李佳婧
失智症又称“痴呆综合症”,是由脑部疾病所导致的一系列以记忆和认知功能损害为特征的综合症,由于绝大部分患者为60岁以上的老年人,因此又称“老年痴呆症”。2015年,全球痴呆症患者预计已达到4680万,我国患者预计已超过950万,是世界上痴呆患者最多的国家。失智老人存在记忆、语言、思维、判断能力等一系列认知障碍,病程发展较为缓慢,且目前尚无方法治愈。随着病程发展,老人对生活照料、护理的需求都会不断提高,其家庭照护者也往往承担着巨大的负担与压力,迫切需要公共医疗卫生体系与社会养老服务体系给予多方面的支持。
欧美、日本等步入老龄社会较早的发达国家及地区已经对失智老人养老服务体系建构、养老设施空间环境设计等方面进行了大量研究和实践探索,积累了一定的经验。一些国家已发展出了较为成熟的失智老人养老设施类型体系,并对设施空间环境设计进行了较为系统的研究。但我国在失智症照料方面刚刚起步,还有很长的路要走。
国外失智养老设施的发展历程
精神病院作为护理设施
1950年代以前,由于对疾病的认识不足,失智老人曾长期被当做精神病人,在精神病院接受治疗和看护。1907年,德国精神病学家爱罗斯·阿尔兹海默(Alois Alzheimer)首次向公众报告了失智病症,并由此将之命名为阿尔茨海默病(Alzheimer's disease)。随着对该病症研究的不断深入,对失智老人的照料也逐渐有别于其他精神病人。
专门失智养老设施诞生
随着二战后各国养老体系与社区医疗服务的健全化,许多患有失智症的老人被转移到了护理院。1970年代中期,第一个专门为失智老人建造的特殊护理院——威斯养老院(WeissInstitute of the Philadelphia Geriatric Center)在鲍威尔·劳顿博士(Powell Lawton)的指导下建成。劳顿提出的环境顺从模型(Environmental Docility Model)认为:个体能力越弱、对环境压力的适应性越差,环境对个体的消极作用越显著。认知能力不断衰退的失智老人对环境压力极其敏感。因而,劳顿希望营造出失智老人感到压力适中的环境,以发挥环境的积极作用。威斯养老院含40个床位,比传统护理院床位数量更少,老人居室围绕着中部开敞的活动区布置,并在周围形成了闭合的散步路径(图1)。这种设计避免了大规模养老院给老人带来的心理压力,多样的空间元素能为老人提供更多有益的感官刺激。经过对该空间的使用后评估发现,从一般护理院搬至该设施后,失智老人的活动参与度有所提升,问题行为发生频率降低,家属来访也更加频繁。尽管老人的身体能力与认知能力仍随着病情发展在减退,但总体生活质量得到了提高。

图1 第一个失智老人专门护理设施——美国威斯养老设施平面
失智养老设施的发展
受到威斯养老院的鼓舞,1980年代美国、瑞典、日本等国家先后建立了多个失智老人护理院(或护理单元)。使用后评估结果证实了环境设计对失智老人的疗愈性潜力很大,吸引了越来越多的研究者探索这一领域。1990年代,多部关于失智老人养老设施的相关理论著作、案例分析集先后出版,推动了失智老人护理空间环境建设的发展。大量护理院开始设立失智老人特殊护理单元(Special care unit)。
曾经,护理院空间环境仅作为护理服务的“场所”,设计时仅考虑基本功能和卫生要求。经过1970~90年代的理论与实践探索,环境的疗愈作用越来越受到运营管理者、规划设计者,及政策制定者的重视。近20年以来,包括美国、欧洲、澳大利亚、日本等国家和地区在内的、失智老人比例较高的发达国家,都在积极探索建立失智老人服务体系,建设多样化的失智老人养老设施。设施规划设计也以提高失智老人的生活品质、护理质量为目标,走向专业化、精细化。
失智养老设施的类型体系
失智症不同阶段的护理服务需求
绝大多数失智症是不可逆的,病症会随时间而加重,表现为认知能力、行动能力的逐步衰退,并可能伴有行为精神问题的发生,并最终导致患者离世。不同疾病阶段、家庭结构、经济水平、文化背景的老人的服务需求有所不同。图2展现了一个较为理想的、对应疾病不同阶段的服务体系。在失智老人被确诊后直至临终,均需要跨专业的医疗护理专业团队持续对老人进行评估,帮助其与服务团队对接、为其提供相应的护理支持,包括上门服务、日间照料、短期喘息护理、持续照料及临终关怀服务等。

图2 对应失智症不同阶段的服务体系
各国失智养老设施类型体系
表1对比分析了美国、澳大利亚、日本、韩国、德国、英国、瑞典等七个国家的失智老人人数比例、养老设施类型、护理资金来源等,并将我国情况对照列出。从患病率来看,七个国家失智老人占老人总数均超过8%,美国、日本尤其高出其他国家。我国虽然失智老人总数为全世界最多,但由于尚处老龄社会初期,低龄老人比例较高,因此老年人口中患失智症比例低于上述发达国家,约为5%。

表1 部分发达国家失智老人人数比例及失智老人养老设施类型
根据老人居住形式,可将各国失智老人养老设施分为护理机构和居家/社区服务设施两部分。在护理机构部分,各国的类型、名称虽各有不同,但可大致分为两类。一类是可接收失智老人的一般养老设施,如护理院、退休之家、协助护理设施等等,这些养老设施中,多数轻度、中度失智老人与其他老人混合居住。另一类是专门针对失智老人的设施(单元),如美国、澳大利亚的失智老人特殊护理单元,及日本、瑞典的失智老人组团之家。这类设施通常以小规模、组团化为特征,由相对固定的护理人员提供针对性的专业护理,以使失智老人感到更加安定,也能够避免失智老人对其他老人的影响。在居家/社区服务设施部分,主要设施类型为日间照料中心,以及提供短期托管、喘息服务的照料中心,如日本的小规模多功能居家养老介护中心。在韩国,一些长期照料机构也能够提供短期入住、喘息服务等。
护理保险等福利制度对于养老设施类型体系建设、老人护理服务选择有重要的影响作用。在护理费用给付方面,日本、德国、韩国采用长期护理保险制度,瑞典、英国、澳大利亚采取政府财政补贴的方式,美国则采取医疗补助(针对低收入、残障人士)与商业长期照护保险混合的模式。充足的护理费用使这些国家的失智老人及其家属能够从容选择适合的护理、居住设施。在澳大利亚,约44%的失智老人住在护理设施或医疗机构中,在日本,护理院中90%的老人患有失智症。
由于机构护理费用高昂,近年来许多发达国家都大力发展居家/社区养老服务,尽可能缩短老人居住在养老机构的时间,帮助失智老人尽可能在熟悉的环境中生活,亦可减轻财政负担。许多国家在社区设立了介护服务中心,为老人提供日常护理、家务操作、专业医疗护理等一系列上门介护服务。在澳大利亚,96%的轻度失智老人住在自己的家中,对于有行为精神症状的居家失智老人,政府提供过渡性护理服务(EACH D Extended Aged Care at Home Dementia),以及问题行为管理服务(DBMAS Dementia Behaviour Management Advisory Service)。在德国,25.8%的居家失智老人使用居家上门服务,协助生活护理、送餐、家务等;也可以在日间照料中心中,由专业护理人员带领开展活动,锻炼身体及认知能力,减轻家人负担。
可以看出,这些发达国家十分重视失智老人的社会护理服务,建设了多层次、连续化的养老设施类型体系,并以保险、补贴等形式给予资金支援。
设施类型体系与护理需求的对应关系
如图3所示,许多发达国家已建立起了一个较为连续的服务设施体系,居家、社区、机构等不同的设施类型能够应对不同病程阶段下的护理需求。当老人处于病症轻、中度阶段,可选择在家中或在老年公寓中(如美国的Assisted Living)由家人或保姆护理,社区上门服务、喘息服务可为家庭照顾者提供支持。同时,老人也可以选择到社区中的日间照料中心中接受照料。当家人有一段时间无法照料老人或需要喘息休息时,可将老人送至社区中短期入住设施护理。当老人问题行为较为严重,无法在家居住时,可选择在社区中的失智组团之家(如日本的失智老人组团之家)接受护理。
当老人病症加重、需要长期照料时,可以选择入住护理机构。一些国家还针对失智老人不同病症程度,设置了不同类型的护理机构(单元)。例如,德国的失智特别护理单元主要针对身体行动能力尚好,但存在一定行为精神问题的失智老人;当老人需介护程度较高时、行动能力较差时,则会建议老人转移至护理院中;当老人行为精神问题十分严重,无法居住在养老设施中集体生活时,则会建议老人入住医院病房(通常为精神科病房)。当老人进入病症末期,美国、德国等一些国家还设有临终关怀设施,可为老人提供减轻痛苦的临终关怀服务。

图3 设施类型体系与护理需求的对应关系
对于失智老人来说,在不同病程阶段利用不同设施、变换地点时可能难以适应。国外尽可能提高单个设施的持续照料能力,使之能够应对老人从轻度到重度不同需求。例如美国的17%老年居住设施(Residential Care Communities,不包括护理院)中设置了特别护理单元(SCU),当老人失智症状加重时即可入住到单元之中。此外,瑞典、法国常将日间照料中心、老年组团之家、护理院等设施临近布局,能够使老人在熟悉的环境中得到连续护理服务。
综上所述,可以看出,发达国家在建立失智养老设施类型体系时,核心目标是尽可能为不同病症阶段、不同护理服务需求的老人提供可选择的、适宜的服务,帮助老人实现尽量长时间的原居安老。
失智养老设施空间模式
尽管许多国家大力发展社区、居家服务,护理机构仍是当失智老人病情加重、精神问题行为频发、不再适合在家居住时的必然选择。各国在失智老人护理机构的建设模式、空间模式、单元规模、功能配置、平面布局上有许多共同点。
建设模式:独立还是依附?
失智养老设施可以是专门为失智老人设置的,也可以与其他养老服务设施共设,简单分类如下:独立式、半独立式、半依附式、依附式及混合式(图4)。

图4 失智养老设施的五类建设模式
独立式是指建筑空间、运营服务完全独立的,专为失智老人服务的养老设施,例如一些独立建设的失智老人组团护理之家。独立式设施在规划设计时自由度高、更容易建造、改造为有居家感的空间环境。但独立式设施也可能面临平均建设成本较高、服务能力有限等问题。
半独立式是指建筑独立,但运营服务与临近养老设施共同协作的形式。这种模式下,建筑空间规划设计相对自由,并且能够与临近设施形成规模效应、提高空间、人力利用率。
半依附式是指依附于更大型的养老设施、通过分区进行封闭式管理的形式。这种模式下,护理单元空间规划设计会受到一定限制,但大型设施能够给护理单元提供有力的资源支撑,功能空间的划分也较为灵活。
依附式是指失智老人居室相对集中,但不进行完全封闭管理,失智老人与其他老人共用部分公共空间的形式。在德国,有15%的护理院采取这种模式(partially segregated model),对比发现这种模式下的老人比封闭式的单元中的老人更积极参与活动、家人来访及参与活动也更频繁。
混合式是指失智老人与其他老人居住、活动空间不做特别区分的形式,我国大多数可接收失智老人的养老机构是混合式。调研发现,传统的混合式养老机构通常单元规模较大,护理人员难以及时了解失智老人需求,老人出现行为精神症状也较多。
可以看出,不同的建设模式各有其优点与局限,建设时应根据用地特征、运营目标、老人失智程度等灵活选用。
空间模式:混合还是隔离?
在失智老人应与其他老人混合还是隔离居住的问题上,自1970年代建立第一个专门失智养老设施至今都未有定论。大多数实证研究结果认为隔离模式(独立、半独立、依附式)带来了积极影响,例如:能够保证失智老人的安全、减少对老人使用物理束缚(例如将腿脚不便的失智老人绑在沙发或轮椅上,避免老人摔倒)。又如,能够给予护理人员更多工作自由度、提升工作满意度、增强家属满意度等等。
然而,也有一些研究认为隔离模式与混合模式对老人来说没有什么不同,或者认为隔离式会产生一些负面影响,例如:一些入住在特殊护理单元的轻度失智老人有羞耻感,过于封闭的环境可能使老人感到无聊,或因感到被管制而引发激越。在笔者对多个国内可接收失智老人的养老设施的调研中,一些管理者还对隔离模式下床位利用率下降、人力成本提高等问题表示担忧。
隔离与混合模式各有利弊,设计时应考虑到老人病症阶段,创造更加灵活、多元的空间利用模式。例如,当老人处于轻度失智时,可与其他老人混合居住,并提供开展针对性认知训练的空间。当老人失智程度较重时,则可入住隔离的特殊护理单元,且不宜将老人完全“关在”单元中,应设置围合、安全的共用活动场地,使失智老人能与其他老人互动。
单元规模:大还是小?
由于失智老人需要稳定而亲切的环境,并且需要护理人员更加密切的关注与照料。因此,以失智老人为主的养老设施护理单元规模(床位数)更需要小一些。许多实证研究表明,相比于大规模的单元(一般为30床及以上),小规模单元(一般为20床以下)有助于降低环境压力、更容易产生居家感受,并可增强老人对环境的自主控制、选择感,有助于社交以及空间认知。对员工来说,小规模单元有助于和老人保持紧密联系,提供个性化护理,小规模单元也能缩短护理流线、保证视线兼顾到每位老人。对家属来说,小规模单元能促进彼此的熟识、交流,促进家属辅助护理人员为老人提供照料。
失智老人护理单元规模的确定需综合考虑空间条件、运营护理安排等诸多因素,不同国家失智护理单元的规模存在一定差异。例如,日本、瑞典的失智老人组团之家(Group Homes)多为5~9人,德国失智老人居住单元(Residential groups)多为6~15人,法国的失智老人特殊单元(Cantou)多为12~15人。
功能与平面:与普通机构有哪些不同?
失智养老设施空间设计需对失智老人的认知能力损伤带来的一系列身心需求、行为特征做出应对,并与护理服务理念充分配合。各国失智养老设施在空间功能配置、平面布局与流线设计上,有许多共同特点。
在功能配置方面,为营造居家感受,避免“机构感”,国外失智养老设施常模仿家居空间布置。如图5,护理单元中设置了家庭厨房(备餐台)、餐厅、起居厅、露台等一系列公共活动空间,鼓励老人尽可能延续熟悉的生活方式、参与到力所能及的各类活动当中。例如在厨房帮忙摘菜、准备茶点,或是在露台晾衣服等生活训练能够帮助老人保持残存的身体机能、增强自尊自信、增进交流。除此之外,还需要就近设置无障碍公共卫生间、公共浴室、洗衣间、办公室、员工休息室、储藏间、污物处理室等必要的辅助服务空间,使护理人员更加近便、高效地开展护理服务。

图5 失智老人护理单元中布置多样的公共空间(德国St.Carolushaus护理院)
在平面布局上,失智养老设施空间需要视线通透、动线简明,便于护理人员及时了解老人的动态和需求,帮助老人自主定向。通过文献及案例研究,可大致将常见的失智老人护理单元分为四种平面模式(表2):点式平面、一字形平面、L形平面、回字形平面。点式平面主要用于人数较少的单元中,居室和服务空间围绕中部开放的公共活动空间布置,空间效率较高,也便于老人随时参与活动。一字形平面在普通养老设施中较常见,布局较为规整灵活,但需避免走廊过长使失智老人产生迷惑感。L形平面的中部转折区域通常作为公共活动空间,便于居住在两侧的老人到达,也便于护理人员看到两侧走廊的情况。回形平面通常为主走廊围绕中部活动空间或庭院布置,能为失智老人提供循环散步动线,也适用于规模稍大的单元。

表2 失智养老设施典型平面布局模式
为提高运营管理效率,国外失智老人养老设施常由2个或多个小单元组成,单元间可共用空间、护理人员也可以相互协助,夜间还可由一组人员值班。对于不同平面模式,单元组合也各有其特点。点式单元组合时,可将辅助空间、护理站居中布置,两侧组团共用,便于两侧护理人员互通、协作(图6)。一字形单元组合时,可用公共走廊串连,并在走廊附近布置相应的公共空间,形成 “梳子式”平面、围合形成庭院(图7)。L形单元组合时,可围合形成庭院,为老人提供安全的户外活动空间(图8)。回字形单元组合时,可在中部设置共用空间、联通两侧,形成双循环动线,为运营管理提供更多灵活性(图9)。

图6 点式单元组合时可在中部共用辅助服务空间(日本创生园·青叶养老院)

图7 一字形单元组合可形成中部连廊(美国Woodside Place养老院)

图8 L形单元组合可形成围合庭院(美国Cuthbertson Village养老院)

图9 回字形单元组合,形成双循环动线(日本枫·メイプル リーフ失智老人组团之家)
对我国失智养老设施建设的建议
从国家层面提出应对策略,构建失智老人服务体系
失智症不仅是患者及其家庭面对的难题,也是国家层面的课题。由于社会服务体系的不完善,当前我国许多失智老人家属只好放弃工作、成为专职家庭照护者,不仅使家庭负担日益沉重、也可能引发其他社会问题。我国如能尽早从国家层面提出失智症应对策略,推动社会支持体系发展,将大大提高失智老人护理质量、解放家庭照护者劳动力、促进社会经济更好地发展。
加强社区、居家服务对失智患者及家庭的支持
发达国家经验表明,社区、居家层面的失智护理服务支持,能够更加充分地利用有限的护理资源、让更多患者及其家庭获取服务支持,实现原居安老。按照“9073”的社会养老服务体系,居家养老、社区养老的老人占97%。我国已经出台了相关政策(国发[2013] 35号文),加强社区服务设施的建设。然而目前社区养老服务设施的服务能力、设施设备专业化不足。例如,日间照料中心服务对象多为自理老人,主要为老人解决就餐问题,提供休闲娱乐场地,很少能接收失智老人,服务内容也仅限于基本生活护理、安全保障,更少有机构能够提供专业的居家上门护理服务。因此,在建设社区服务设施时,应考虑到专业护理服务对空间的需求、引入专业护理人才、团队,使设施能够切实为周边的失智老人家庭提供支持。此外,失智护理机构宜拓展其功能内涵,如设置日间照料中心、提供短期照料及喘息服务等,构建完整的失智老人护理服务网络。
护理机构空间模式向小规模、组团化转变
目前我国的接收失智老人的护理机构,绝大多数仍采用传统的养老院模式,服务仅限于保障老人安全(防跌倒、防走失等),协助老人饮食、排泄、洗浴等,将老人作为“看护”的对象,不重视老人的残存机能的锻炼和保持。养老设施的设计也往往以提高护理效率、空间利用率为先,对失智老人身心需求考虑不足。随着对失智症护理认识的加深,老人及家属对生活质量、服务品质的要求提升,未来养老机构将向“以人为中心”的护理方式转变,而空间环境也会相应向小规模、组团化的模式转化,为老人提供自主、愉悦的生活环境。

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本文来源:姬云飞

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